Was sehen die EULAR-Empfehlungen als zweite Stufe vor, kommt es unter dem NSAR oder der intraartikulären Kortisoninjektion zu keiner ausreichenden Besserung? (Bzw. der Patient hat zusätzlich eine behandlungsbedürftige Psoriasis.)
Was sehen die EULAR-Empfehlungen als zweite Stufe vor, kommt es unter dem NSAR oder der intraartikulären Kortisoninjektion zu keiner ausreichenden Besserung? (Bzw. der Patient hat zusätzlich eine behandlungsbedürftige Psoriasis.)
Als Schritt 2 wird die Gabe von Methotrexat empfohlen.
Sofern keine relevante Hautbeteiligung vorliegt, können als konventionelle DMARDs (csDMARDs) auch Leflunomid oder Sulfasalazin zum Einsatz kommen.
Bei Vorliegen einer axialen Beteiligung oder Enthesitis, soll direkt zu Stufe 3 übergegangen werden: Diese Stufe sieht eine Biologika-Therapie vor, wobei TNF-alpha-Blocker präferiert werden. Alternativ können auch IL-12/-23- sowie IL-17-Inhibitoren verwendet werden. Auch targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs) können nachrangig in Erwägung gezogen werden.
Welche der genannten Wirkstoffe sind (JAKs) Januskinase-Inhibitoren?
Früher stand JAK für Just Another Kinase, da der Wirkungsmechanismus noch nicht klar war.
Heute verwendet man den Ausdruck Januskinase, nach dem römischen Gott Janus mit den zwei Gesichtern.
Die Januskinasen „schauen“ wie dieser Gott in zwei Richtungen – zur Zelle und zum transmembranären Rezeptor.
Bildquelle: Wikipedia.org, gemeinfrei
Insgesamt existieren vier verschiedene JAKs.
Tofacitinib
Blockiert als pan-JAK-Inhibitor, v. a. JAK3 und JAK1 und JAK2. Tofacitinib zeigte seine Wirksamkeit bei der PsA in einer placebokontrollierten Studie und ein vergleichbares Ansprechen wie Adalimumab, auch bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf einen TNF-Blocker.
Baricitinib
Geplant ist eine Phase-III-Studie, die die Wirksamkeit von Baricitinib, welches bereits für die RA zugelassen ist, auch bei der PsA untersuchen soll.
Upadacitinib und Filgotinib
Weitere Studien beschäftigen sich mit der Wirksamkeit der selektiven JAK-1-Inhibitoren Upadacitinib (ClinicalTrials.gov ID NCT03104374, NCT03104400) und Filgotinib (NCT03101670).
Vgl. Gilead Sciences I. Gilead and Galapagos Announce Results With Filgotinib in the Phase 2 Equator Study in Psoriatic Arthritis and Progression Into Phase 3 for the Selection Study in Ulcerative Colitis. 2018 30.05.2018 [cited 06.08.2018]
Besteht nach aktuellem Wissensstand ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Patienten mit axSpA unter Therapie mit NSAR und Coxiben?
Bildquelle: Unsplash, Robina Weermeijer
Die Studienergebnisse sind hier nicht eindeutig.
Eine Metaanalyse bestätigte ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko unter Therapie mit NSAR und Coxiben, mit Ausnahme von Naproxen. Demgegenüber fand die PRECISION-Studie keine Unterschiede im kardiovaskulären Risikoprofil von Naproxen, Celecoxib und Ibuprofen. Speziell für die axSpA konnte kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei NSAR einschließlich Coxibe gezeigt werden.
Vgl.:
Coxib, traditional NTC, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 Aug 31; 382(9894):769–779.
Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Luscher TF, Libby P, Husni ME, et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. The New England journal of medicine. 2016 Dec 29; 375(26):2519–2529.
Welcher Index aus der rheumatoiden Arthritis ist auch für das Maß der körperlichen Beeinträchtigung bei PsA validiert?
Die PsA geht einher mit körperlicher Beeinträchtigung. Da es keinen PsA-spezifischen Score gibt, der die körperliche Beeinträchtigung misst, wird diese mit dem aus der RA stammenden Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) erfasst.
Der HAQ-DI ist auch in der PsA validiert, erfasst aber z. B. Hautsymptome nur unzureichend.
In der ADEPT-Studie mit Patienten unter Adalimumab-Therapie war ein höherer HAQ-DI-Score der Baseline-Faktor, welcher als negativer Prädiktor die Wahrscheinlichkeit des Erreichens einer minimalen Krankheitsaktivität reduzierte.
Quelle: Mease PJ, Kavanaugh A, Coates LC, McInnes IB, Hojnik M, Zhang Y, et al. Prediction and benefits of minimal disease activity in patients with psoriatic arthritis and active skin disease in the ADEPT trial. RMD open. 2017; 3(1):e000415.
Was ist neben der Synovitis eine charakteristische Manifestation der PsA, die ca. ein Drittel der Patienten zeigt?
Hierbei scheint es, evtl. über mechanischen Stress, zu einer Aktivierung von Prostaglandin E2 und über die IL-23-/IL-17-Achse zu einer Aktivierung des Immunsystems zu kommen mit dem Auslösen von Entzündungen in den Bereichen mit einem erhöhten mechanischen Stress, insbesondere in den Enthesen. Hieran schließen sich dann ein Remodelling des mesenchymalen Gewebes und eine Knochenneubildung an.
