Ein weiterer Fokus aktueller Forschung liegt neben neuen Therapien auf Behandlungsstrategien schon zugelassener medikamentöser Therapien.

Die beiden aktuellen Behandlungsempfehlungen von EULAR und GRAPPA sind zum Teil vage formuliert und unterscheiden sich in einigen Punkten. Dies liegt u. a. an den kaum vorhandenen Head-to-Head-Studien hinsichtlich der Wirksamkeit verschiedener bDMARDs und tsDMARDs bei der PsA.

Daher wird aufgrund von Langzeiterfahrungen häufig den TNF-Blockern der Vorzug gegeben. Bei Patienten mit ausgeprägter Hautmanifestation sprechen sich jedoch beide Empfehlungen für eine bevorzugte Blockade des Th17-Signalweges aus.

Die T2T-Empfehlungen raten, abgesehen von der klinischen Remission bzw. Krankheitsinaktivität von muskuloskelettalen und extraartikulären Manifestationen bzw. einer minimalen Krankheitsaktivität, zu keinen genauen Zielen. Die konkreten Targets sollten individuell und gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden.

Als Remission wird das Fehlen jeglicher Krankheitsaktivität in Klinik und Laboruntersuchungen verstanden.

Die Krankheitsaktivität sollte anhand validierter Instrumente auf der Basis von klinischen Symptomen und Akute-Phase-Proteinen beurteilt werden. Für die axSpA wird hier explizit der Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) empfohlen.

ASDAS Rechner

_{Quelle: Smolen JS, Schols M, Braun J, Dougados M, FitzGerald O, Gladman DD, et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis. 2018 Jan; 77(1):3–17.}

Sowohl die GRAPPA als auch die EULAR Empfehlungen formulieren übergeordnete Prinzipien, wobei nur die EULAR ein Treat-to-Target-Konzept empfehlen, welches die GRAPPA als Forschungsagenda nur erwähnt. Das Target wird hierbei durch die EULAR Empfehlungen als Remission oder minimale Krankheitsaktivität definiert.

Außerdem wird die Bedeutung von:

• extra-artikulären Manifestationen
• metabolischem Syndrom
• kardiovaskulären Erkrankungen und
• weiteren Komorbiditäten wie chronische Niereninsuffizienz, Osteoporose, Tumorerkrankungen, Depression, Lebererkrankungen, chronische Infektionen mit Hepatitis B und C sowie HIV hervorgehoben.

Auch die verschiedenen Krankheitsdomänen sollten bei der Auswahl der Therapie berücksichtigt werden. Dies umfasst neben dem Vorhandensein von Arthritis, Daktylitis, Enthesitis, axialer Manifestationen, Hautbeteiligung und Nagelbeteiligung auch extraartikuläre Manifestationen wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Uveitis sowie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.

Diesem Fakt tragen besonders die GRAPPA Empfehlungen Rechnung, die die Therapieempfehlungen je nach Krankheitsmanifestation aufschlüsseln.

Eine akute anteriore Uveitis (AAU) ist die häufigste extraartikuläre Manifestation, die bei einem Viertel der Patienten mit axSpA im Laufe ihrer Erkrankung auftritt.

Weitere Studienergebnisse: Eine weitere Studie führte MRT Untersuchungen der Wirbelsäule und Sakroiliakalgelenke (SIG) bei Patienten mit AAU und chronischen Rückenschmerzen durch, welche vor dem 45. Lebensjahr begonnen hatten, wobei Patienten mit einer bekannten axSpA ausgeschlossen wurden. Von den Patienten mit chronischen Rückenschmerzen erhielten 23 % die Diagnose einer axSpA. Eine andere Studie untersuchte 50 Patienten mit rezidivierender AAU ohne vorherige rheumatologische Diagnose mittels MRT der SIG. Hiervon erhielten 40 % die Diagnose einer axSpA, 12 % hatten unspezifische Rückenschmerzen und die restlichen 48 % waren asymptomatisch. Von den asymptomatischen Patienten hatten interessanterweise 38 % Veränderungen in MRT und/oder Röntgen, welche die Kriterien einer axSpA erfüllten.

Es steht momentan unter Diskussion, ob eine kontinuierliche Behandlung mit NSAR gegenüber einem bedarfsadaptiertem Regime Vorteile bietet. Dazu existieren widersprüchliche Daten u. a. für die Hemmung der röntgenologischen Progression.

Celecoxib

Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) konnte eine geringere Progression bei kontinuierlicher versus bedarfsadaptierter Einnahme von Celecoxib zeigen (Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:1756–65. doi:10.1002/art.21054).

Diclofenac

Eine neuere randomisierte kontrollierte Studie (RCT) konnte den Effekt für Diclofenac nicht nachweisen, hier konnte kein Unterschied zwischen einer kontinuierlichen und einer bedarfsadaptierten Einnahme festgestellt werden (Sieper J et al. Effect of continuous versus on-demand treatment of ankylosing spondylitis with diclofenac over 2 years on radiographic progression of the spine: results from a randomised multicentre trial (ENRADAS). Ann Rheum Dis. 2016 Aug;75(8):1438–43).

Gegenstand aktueller Forschung ist daher, ob dies an einer unterschiedlichen Wirksamkeit von Coxiben und konventionellen NSAR liegt. Aufgrund einer Risiko-Wirkung-Abschätzung wird aktuell empfohlen, die NSAR-Einnahme bedarfsadaptiert den Symptomen der Patienten anzupassen.